Como se investiga um zumbido: a avaliação completa, exame por exame

"Doutor, eu já fiz audiometria, me disseram que está tudo normal, e o zumbido continua lá. O que mais dá para investigar?" Essa é, disparada, a frase que mais escuto de quem chega ao consultório por causa de zumbido. E a resposta é: muita coisa. A audiometria é uma etapa da avaliação, não a avaliação inteira. Neste texto eu quero mostrar como a investigação do zumbido é montada por dentro, exame por exame — e, principalmente, o que cada resultado muda na conduta. Porque exame que não muda conduta não é investigação, é coleta de papel.

Por que se investiga um zumbido

Eu sempre falo que o zumbido é um sintoma, e não uma doença. Ele é a percepção de um som que não tem fonte externa — e, como todo sintoma, ele está sinalizando alguma coisa. Se você quiser entender o quadro em si, as causas mais frequentes e o que existe de tratamento, eu escrevi isso em zumbido no ouvido: causas e tratamento. Aqui o assunto é outro: é o caminho da investigação.

Bem, e por que investigar, se o zumbido na maioria das vezes é benigno? Por três motivos, e eles são muito importantes:

• Para identificar a causa, ou seja, a etiologia — porque parte das causas tem tratamento próprio, e tratar a causa é o que resolve de verdade;
• Para separar o pequeno grupo que precisa de investigação adicional daquele que não precisa;
• Para medir o quanto aquilo atrapalha a vida da pessoa, que é uma informação diferente das duas anteriores e, para o tratamento, é a mais importante das três.

A conversa que vem antes do exame

A diretriz de zumbido da Academia Americana de Otorrinolaringologia abre com uma recomendação que não é sobre exame nenhum: história clínica e exame físico dirigidos. Isso não é formalidade. É a etapa que mais direciona todo o resto.

As perguntas que eu faço, e o que cada uma está tentando descobrir:

• Há quanto tempo? A diretriz separa formalmente o zumbido recente do persistente (seis meses ou mais), porque o manejo dos dois é diferente.
• Um ouvido ou os dois? Zumbido de um lado só tem um peso diferente na investigação.
• Ele pulsa no ritmo do seu coração? Essa pergunta parece estranha e é uma das mais úteis — o zumbido pulsátil aponta para outra família de causas.
• Começou de repente, junto com queda de audição? Perda auditiva súbita é urgência, e o tempo até o atendimento influencia o resultado.
• Veio junto de tontura, vertigem ou algum sintoma neurológico?
• Que medicações você usa? Existem medicamentos com efeito ototóxico conhecido.
• Como está o seu sono, e o quanto isso te incomoda? Aqui já começa a quarta etapa da avaliação, a de impacto.

Junto disso vem o exame dos ouvidos. Vale dizer que às vezes a investigação termina aí mesmo: uma rolha de cera obstruindo o conduto é causa de zumbido, é simples de identificar e é totalmente reversível.

A avaliação auditiva completa

Este é o exame que as diretrizes de fato recomendam. E é bom nomear com precisão o que "avaliação auditiva completa" quer dizer, porque não é só a audiometria tonal:

• Audiometria tonal — os limiares por frequência, em cada ouvido;
• Audiometria vocal — o quanto você reconhece de fala, que é uma informação diferente do tom puro;
• Imitanciometria — avalia a orelha média, a mobilidade do tímpano e a pressão atrás dele.

A diretriz é bem específica quanto a quem deve fazer: ela recomenda a avaliação audiológica completa para quem tem zumbido unilateral, associado a dificuldade auditiva ou persistente, idealmente dentro de quatro semanas; e coloca como opção fazê-la em qualquer pessoa que chegue com zumbido, independentemente de lado, duração ou percepção de audição.

Por que tanta ênfase nisso? Porque o zumbido acompanha perda auditiva na maior parte dos casos, e a chance de tê-lo cresce conforme a perda se agrava. Só que muita gente tem perda auditiva e não sabe — a perda de instalação lenta é justamente a que não se percebe. É por isso que o exame que parece "só confirmar o óbvio" costuma ser o que muda a conduta. Se quiser entender melhor o que cada exame mede, eu detalhei isso em audiometria e acufenometria: o que cada exame mede.

O que a acufenometria acrescenta

A acufenometria é o conjunto de medidas que descreve o seu zumbido — aquele som que, por definição, ninguém além de você escuta. São quatro medidas:

• Pitch matching — apresentam-se tons de frequências diferentes até você identificar qual se parece com o seu zumbido. Descobre-se a frequência dele.
• Loudness matching — ajusta-se a intensidade de um som externo até igualar a intensidade com que você percebe o zumbido. Descobre-se o volume dele.
• Nível mínimo de mascaramento — qual a menor intensidade de ruído capaz de encobrir o seu zumbido.
• Inibição residual — depois de expor o ouvido a esse ruído por cerca de um minuto, observa-se se o zumbido some ou reduz temporariamente quando o som cessa.

Agora eu preciso ser honesto sobre uma coisa, porque me parece mais útil do que vender o exame: a acufenometria não é o exame que diagnostica a causa do seu zumbido, e não é a régua para dizer se o tratamento está funcionando. A diretriz da Academia Americana registra isso explicitamente, e a diretriz mais recente, publicada em 2024, sugere contra o uso dessas medidas para monitorar a efetividade do tratamento.

Então por que fazer? Porque ela responde a perguntas que nenhum outro exame responde. Ela documenta o zumbido de forma objetiva — a queixa deixa de ser só uma descrição verbal e passa a ter frequência e intensidade registradas. E, sobretudo, as duas últimas medidas têm uso prático direto: saber em que nível o seu zumbido é mascarado, e se ele responde à inibição residual, é o que orienta a montagem da terapia sonora. Ou seja, ela não decide o diagnóstico — ela ajuda a calibrar a reabilitação. É um papel menor do que costumam anunciar por aí, e é um papel real.

O questionário que mede o incômodo

Esta etapa quase nunca aparece nas listas de exame, e é a que eu considero mais importante da avaliação inteira.

A diretriz é enfática num ponto: o clínico deve distinguir o zumbido incômodo do não incômodo. Essa é uma das declarações mais fortes do documento — e por um motivo simples: duas pessoas com zumbidos acusticamente idênticos podem ter vidas completamente diferentes. Uma dorme bem e mal se lembra dele; a outra não consegue trabalhar. O tratamento é para a segunda, e o alvo do tratamento é o incômodo, não o som.

Para medir isso existem questionários validados, como o Tinnitus Handicap Inventory e o Tinnitus Functional Index. Eles perguntam sobre sono, concentração, humor, convívio social. São eles — e não a acufenometria — que as diretrizes recomendam para acompanhar se o tratamento está surtindo efeito. É uma ferramenta simples, de papel, e é a que dá a régua do resultado.

Quando entra exame de imagem

Aqui a diretriz tem uma das poucas recomendações fortes do documento, e ela é uma recomendação contra: não se deve pedir exame de imagem de cabeça e pescoço apenas para avaliar o zumbido — a menos que exista uma destas quatro situações:

• Zumbido que se localiza em um ouvido só;
• Zumbido pulsátil;
• Alterações neurológicas focais;
• Perda auditiva assimétrica entre os dois ouvidos.

Repare que essa lista de exceções é, na prática, a própria lista de sinais que pedem atenção maior. É uma coincidência elegante e não é acaso: são as situações em que a chance de haver algo estrutural por trás justifica o exame.

E aqui vai um número que eu faço questão de dar, porque ele acalma sem esconder nada. Quando existe assimetria de audição com zumbido, a preocupação clássica é com um tumor benigno do nervo auditivo, o schwannoma vestibular. Pois bem: apenas cerca de 2% dos pacientes com perda auditiva assimétrica ou unilateral e zumbido de fato têm esse tumor. Ou seja, a investigação é indicada — e, na esmagadora maioria das vezes, ela vai afastar o problema, não confirmá-lo.

O que muda conforme o resultado

Fechando o raciocínio: para que serviu tudo isso? Cada achado abre um caminho diferente.

• Achou uma causa tratável — cera, alteração de orelha média, medicação em uso, questão da articulação da mandíbula: trata-se a causa, e em boa parte dos casos o zumbido acompanha.
• Achou perda auditiva associada — aí entra a avaliação para aparelho auditivo, que é recomendação da diretriz para quem tem perda e zumbido persistente incômodo. O cérebro volta a receber o som do ambiente, e o zumbido frequentemente perde espaço.
• Audiometria normal e zumbido muito incômodo — o alvo passa a ser o incômodo. As abordagens com melhor evidência são a terapia cognitivo-comportamental, que na diretriz aparece com o mais alto grau de qualidade de evidência do documento inteiro, e os programas estruturados que combinam som e aconselhamento, com evidência de força mais fraca.
• Caiu numa das quatro exceções — segue para exame de imagem antes de qualquer conclusão.

E uma palavra sobre o que não entra, porque isso poupa dinheiro e frustração: as diretrizes recomendam contra o uso de Ginkgo biloba, melatonina, zinco e outros suplementos para o zumbido, e contra a prescrição rotineira de antidepressivos, anticonvulsivantes e ansiolíticos com essa finalidade específica. Não é que ninguém tenha testado — é que testaram e não funcionou.

Bem, o resumo é este: investigar zumbido não é fazer uma audiometria. É montar, com calma, um retrato de três camadas — a causa, o som e o impacto — porque é desse retrato que sai a conduta. Se você convive com um zumbido e ficou com alguma dúvida sobre a sua própria investigação, eu vou ter o maior prazer em responder.

Dúvidas frequentes

Fiz audiometria e deu normal. Ainda assim vale investigar o zumbido?

Vale. Audiometria normal significa que os limiares testados naquelas frequências estão dentro do esperado — não significa que a investigação acabou. Existem perdas em frequências muito agudas, fora da faixa que a audiometria convencional cobre, e existem causas de zumbido que não são auditivas, como alterações da articulação da mandíbula, tensão cervical, medicações e questões vasculares. A audiometria normal é uma informação importante, e ela muda o rumo da investigação em vez de encerrá-la.

A acufenometria serve para acompanhar se o tratamento está funcionando?

Não é para isso que ela serve, e essa é uma confusão comum. As diretrizes internacionais mais recentes sugerem justamente contra o uso das medidas psicoacústicas para monitorar a efetividade do tratamento do zumbido. O que se recomenda para acompanhar a evolução são questionários validados de incômodo, como o Tinnitus Handicap Inventory. Ou seja: a acufenometria descreve o som que você escuta; o questionário mede o quanto ele atrapalha a sua vida — e é essa segunda medida que costuma melhorar quando o tratamento funciona.

Todo mundo com zumbido precisa fazer ressonância ou tomografia?

Não, e essa é uma das recomendações mais firmes da diretriz da Academia Americana de Otorrinolaringologia: não se deve pedir exame de imagem de cabeça e pescoço apenas para avaliar o zumbido. Ela abre exceção para quatro situações: zumbido que se localiza em um ouvido só, zumbido pulsátil, alterações neurológicas focais e perda auditiva assimétrica. Fora delas, a imagem tende a expor o paciente a custo e a achados incidentais sem mudar a conduta.

Por que o médico pergunta se o zumbido acompanha o batimento do coração?

Porque essa é uma das perguntas que mais muda o caminho da investigação. O zumbido pulsátil, que pulsa no ritmo do coração, sugere que a origem pode estar no fluxo de sangue da região, e não na via auditiva propriamente dita. Ele é uma das situações em que a diretriz recomenda investigar com exame de imagem, e o início súbito de um zumbido pulsátil é considerado motivo de avaliação urgente. Por isso a pergunta parece estranha e é, na verdade, uma das mais úteis.

A avaliação do zumbido é feita pelo otorrino ou pelo fonoaudiólogo?

Pelos dois, em etapas diferentes e complementares. O otorrino conduz a história clínica, o exame dos ouvidos, a investigação da causa e a decisão sobre exames adicionais. O fonoaudiólogo realiza a avaliação audiológica — audiometria, imitanciometria, acufenometria — e conduz boa parte da reabilitação, como a terapia sonora e o acompanhamento do uso de aparelho auditivo quando ele é indicado. Na prática, a avaliação do zumbido funciona melhor quando as duas frentes conversam sobre o mesmo paciente.

Referências

• Tunkel DE et al. Clinical Practice Guideline: Tinnitus. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2014.
• Department of Veterans Affairs / Department of Defense. Clinical Practice Guideline for the Management of Tinnitus, 2024.
• Henry JA, Meikle MB. Psychoacoustic measures of tinnitus. Journal of the American Academy of Audiology, 2000;11:138-155.
• American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery. Tinnitus — fact sheet.

Este conteúdo é informativo e não substitui a avaliação de um profissional de saúde.